I fattori socio-economici e ambientali contribuirebbero a circa il 70 % del nostro stato di salute, secondo le stime riprese dalla comunità scientifica in sanità pubblica. Il sistema di cure, invece, peserebbe solo una frazione del quadro globale.
Questa ripartizione, ancora poco conosciuta dal grande pubblico, struttura però le politiche di prevenzione in Francia e nella maggior parte dei paesi occidentali. I dodici determinanti della salute identificati dal governo del Canada offrono una griglia di lettura che supera la sola questione medica: reddito, occupazione, istruzione, ma anche cultura, razzismo o reti di sostegno sociale.
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Perché il sistema di cure pesa meno del contesto di vita sulla salute
Il Prof. Franck Chauvin stima che il sistema di cure peserebbe solo circa il 20 % nella salute di una popolazione. L’80 % restante dipende dagli ambienti di vita, dal lavoro, dall’abitazione, dalla scuola e dalla cultura della salute acquisita fin dall’infanzia. Questo squilibrio tra investimento curativo e fattori ambientali solleva una questione di fondo sull’allocazione delle risorse pubbliche.
La scheda di sintesi pubblicata dalla DREAL Auvergne-Rhône-Alpes suddivide questi fattori in quattro blocchi: patrimonio genetico (circa 5 %), comportamenti individuali (circa 25 %), fattori socio-economici (circa 25 %) e fattori ambientali (circa 15 %), il resto tornando al sistema di cure. Questa suddivisione rimane un modello pedagogico, non una misura esatta, ma permette di comprendere i determinanti della salute da conoscere oltre al solo accesso ai medici.
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Concretamente, un quartiere mal servito dai trasporti pubblici, esposto al rumore stradale e privo di spazi verdi accumula fattori ambientali e socio-economici sfavorevoli. Anche con uno studio medico nelle vicinanze, i suoi abitanti presentano indicatori di salute degradati rispetto a zone meglio dotate.
Fattori socio-economici e istruzione: il gradiente sociale della salute
L’OMS ricorda che le persone con un livello di istruzione più elevato vivono più a lungo e in migliore salute rispetto a quelle con un’istruzione inferiore. Questo gradiente non si limita a un divario tra i più poveri e il resto della popolazione: attraversa l’intera scala sociale, ogni livello di reddito o di diploma accompagnato da un divario misurabile in aspettativa di vita.
Il divario di aspettativa di vita tra paesi raggiunge in alcuni casi i 33 anni, secondo i dati compilati dall’OMS. All’interno di un stesso paese, le disuguaglianze tra gruppi sociali a volte si ampliano invece di ridursi, nonostante il miglioramento globale dell’offerta di cure.
Il ruolo della alfabetizzazione in salute
La capacità di comprendere una prescrizione, di interpretare un risultato di analisi o di navigare nel sistema di prevenzione condiziona fortemente i comportamenti di salute. Questa competenza, chiamata alfabetizzazione in salute, rimane molto poco messa in evidenza nei contenuti francofoni sui determinanti, mentre agisce come un moltiplicatore: senza di essa, l’accesso teorico alle cure non si traduce in accesso reale.
In Francia, il barometro di Santé publique France documenta regolarmente le disparità di ricorso alla prevenzione in base al livello socio-economico. I dati disponibili non consentono di concludere a un miglioramento netto dell’alfabetizzazione in salute nelle popolazioni più precarie negli ultimi anni.
Cultura, razzismo e reti sociali: i determinanti assenti nel dibattito francese
La lista dei dodici determinanti della salute formalizzata dal governo del Canada include esplicitamente la cultura e la razza o il razzismo tra i fattori principali. Queste due dimensioni sono raramente menzionate nei documenti di divulgazione francofoni europei, che si concentrano su reddito, occupazione e ambiente fisico.
Questa assenza non è insignificante. I feedback sul campo divergono su questo punto, ma diversi studi di sanità pubblica anglosassoni documentano l’impatto del razzismo strutturale sull’accesso alle cure, lo stress cronico e la mortalità prematura. In Francia, le indagini sulle discriminazioni nel percorso di cure rimangono poche e frammentarie.
Le reti di sostegno sociale come tampone protettivo
Tra i dodici determinanti canadesi figura anche la rete di sostegno sociale. L’isolamento sociale è associato a un rischio aumentato di malattie cardiovascolari e disturbi psichici, un legame documentato da diversi decenni. Al contrario, quantificare precisamente l’effetto protettivo di una rete sociale solida rimane difficile, poiché interagisce con il reddito, l’occupazione e il luogo di vita.
- Il reddito e lo stato sociale determinano l’accesso all’abitazione, all’alimentazione di qualità e al tempo libero, con un effetto a cascata sugli altri determinanti.
- L’occupazione e le condizioni di lavoro influenzano direttamente l’esposizione ai rischi fisici e psicosociali, dal rumore professionale allo stress manageriale.
- L’ambiente fisico, inclusa la qualità dell’aria, dell’acqua e la prossimità di spazi verdi, condiziona l’esposizione quotidiana a fattori di rischio o di protezione.
- Le abitudini di salute e le capacità di adattamento personale interagiscono con tutti gli altri fattori, ma non sono sufficienti a compensare un ambiente sfavorevole.
Prevenzione in Francia: un quadro che evolve lentamente
Il dispositivo “Il mio bilancio prevenzione”, implementato dal ministero della Salute, illustra un tentativo di considerare globalmente i determinanti. Il suo principio: proporre consultazioni di prevenzione in età chiave della vita, integrando le abitudini di vita, l’attività fisica e i fattori psicosociali, non solo i parametri biologici.
Questo approccio rimane minoritario in un sistema sanitario ancora strutturato attorno alla cura curativa. La prevenzione rappresenta una parte marginale delle spese sanitarie in Francia, un dato condiviso dalla maggior parte degli osservatori del settore. Le collettività locali, in particolare tramite la Rete francese delle Città-Salute dell’OMS, cercano di agire a livello dei quartieri sul contesto di vita, i trasporti e l’accesso all’attività fisica.
La sfida dei prossimi anni riguarda meno la lista dei determinanti, ormai ben identificata, che la capacità delle politiche pubbliche di agire simultaneamente su più leve. Un programma di prevenzione del tabacco che ignora le condizioni abitative del suo pubblico target avrà un effetto limitato. Articolare le interventi su reddito, istruzione e ambiente fisico in un stesso territorio rimane la principale sfida, e i risultati concreti tardano a materializzarsi.