Die sozioökonomischen und umweltbedingten Faktoren würden laut Schätzungen der wissenschaftlichen Gemeinschaft im Bereich der öffentlichen Gesundheit etwa 70 % unseres Gesundheitszustands ausmachen. Das Gesundheitssystem selbst würde nur einen Bruchteil des Gesamtbildes ausmachen.
Diese Verteilung, die der breiten Öffentlichkeit noch wenig bekannt ist, strukturiert jedoch die Präventionspolitik in Frankreich und in den meisten westlichen Ländern. Die zwölf Gesundheitsdeterminanten, die von der kanadischen Regierung identifiziert wurden, bieten eine Lesart, die über die rein medizinische Frage hinausgeht: Einkommen, Beschäftigung, Bildung, aber auch Kultur, Rassismus oder soziale Unterstützungsnetzwerke.
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Warum das Gesundheitssystem weniger auf die Gesundheit wirkt als das Lebensumfeld
Prof. Franck Chauvin schätzt, dass das Gesundheitssystem nur etwa 20 % zur Gesundheit einer Bevölkerung beiträgt. Die verbleibenden 80 % hängen von den Lebensumfeldern, der Arbeit, dem Wohnraum, der Schule und der Gesundheitskultur ab, die bereits in der Kindheit erworben wird. Dieses Ungleichgewicht zwischen kurativen Investitionen und Umweltfaktoren wirft eine grundlegende Frage zur Verteilung öffentlicher Ressourcen auf.
Das von der DREAL Auvergne-Rhône-Alpes veröffentlichte Synthesepapier unterteilt diese Faktoren in vier Blöcke: genetisches Erbe (etwa 5 %), individuelles Verhalten (etwa 25 %), sozioökonomische Faktoren (etwa 25 %) und Umweltfaktoren (etwa 15 %), während der Rest dem Gesundheitssystem zugeordnet wird. Diese Einteilung bleibt ein pädagogisches Modell, keine exakte Messung, aber sie hilft, die Gesundheitsdeterminanten zu verstehen, die über den bloßen Zugang zu Ärzten hinausgehen.
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Konkrett gesehen kumuliert ein schlecht angebundener Stadtteil mit öffentlichen Verkehrsmitteln, der Lärmbelästigung ausgesetzt ist und über keine Grünflächen verfügt, ungünstige umwelt- und sozioökonomische Faktoren. Selbst mit einer Arztpraxis in der Nähe weisen die Bewohner im Vergleich zu besser ausgestatteten Gebieten verschlechterte Gesundheitsindikatoren auf.
Sozioökonomische Faktoren und Bildung: Der soziale Gradient der Gesundheit
Die WHO erinnert daran, dass Menschen mit einem höheren Bildungsniveau länger und gesünder leben als diejenigen mit einem niedrigeren Bildungsabschluss. Dieser Gradient beschränkt sich nicht auf eine Kluft zwischen den Ärmsten und dem Rest der Bevölkerung: Er durchzieht die gesamte soziale Skala, wobei jede Einkommens- oder Bildungsstufe mit einem messbaren Unterschied in der Lebenserwartung einhergeht.
Der Unterschied in der Lebenserwartung zwischen Ländern kann in einigen Fällen bis zu 33 Jahre betragen, so die von der WHO zusammengestellten Daten. Innerhalb eines Landes vertiefen sich die Ungleichheiten zwischen sozialen Gruppen manchmal, anstatt sich zu verringern, trotz der allgemeinen Verbesserung des Gesundheitsangebots.
Die Rolle der Gesundheitskompetenz
Die Fähigkeit, ein Rezept zu verstehen, ein Analyseergebnis zu interpretieren oder sich im Präventionssystem zurechtzufinden, beeinflusst stark das Gesundheitsverhalten. Diese Kompetenz, die als Gesundheitskompetenz bezeichnet wird, wird in den französischsprachigen Inhalten zu den Determinanten nur sehr wenig hervorgehoben, obwohl sie als Multiplikator wirkt: Ohne sie führt der theoretische Zugang zu Gesundheitsdiensten nicht zu einem tatsächlichen Zugang.
In Frankreich dokumentiert das Barometer von Santé publique France regelmäßig die Unterschiede in der Inanspruchnahme von Prävention je nach sozioökonomischem Status. Die verfügbaren Daten lassen nicht darauf schließen, dass es in den letzten Jahren eine deutliche Verbesserung der Gesundheitskompetenz in den am stärksten benachteiligten Bevölkerungsgruppen gegeben hat.
Kultur, Rassismus und soziale Netzwerke: Die im französischen Debatten fehlenden Determinanten
Die Liste der zwölf Gesundheitsdeterminanten, die von der kanadischen Regierung formalisiert wurde, umfasst ausdrücklich Kultur und Rasse oder Rassismus als wesentliche Faktoren. Diese beiden Dimensionen werden in den europäischen französischsprachigen Popularisierungsdokumenten selten erwähnt, die sich auf Einkommen, Beschäftigung und physische Umwelt konzentrieren.
Diese Abwesenheit ist nicht unbedeutend. Die Rückmeldungen aus der Praxis sind in diesem Punkt unterschiedlich, aber mehrere angloamerikanische Studien zur öffentlichen Gesundheit dokumentieren die Auswirkungen von strukturellem Rassismus auf den Zugang zu Gesundheitsdiensten, chronischen Stress und vorzeitige Sterblichkeit. In Frankreich sind die Umfragen zu Diskriminierungen im Gesundheitswesen nach wie vor selten und fragmentarisch.
Soziale Unterstützungsnetzwerke als schützende Puffer
Unter den zwölf kanadischen Determinanten befindet sich auch das soziale Unterstützungsnetzwerk. Soziale Isolation ist mit einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und psychische Störungen verbunden, ein Zusammenhang, der seit mehreren Jahrzehnten dokumentiert ist. Im Gegensatz dazu bleibt es schwierig, den schützenden Effekt eines stabilen sozialen Netzwerks genau zu quantifizieren, da es mit Einkommen, Beschäftigung und Wohnort interagiert.
- Einkommen und sozialer Status bestimmen den Zugang zu Wohnraum, qualitativ hochwertiger Ernährung und Freizeit, mit einem Kaskadeneffekt auf die anderen Determinanten.
- Beschäftigung und Arbeitsbedingungen beeinflussen direkt die Exposition gegenüber physischen und psychosozialen Risiken, von beruflichem Lärm bis hin zu Managementstress.
- Die physische Umwelt, einschließlich der Luft- und Wasserqualität sowie der Nähe zu Grünflächen, bestimmt die tägliche Exposition gegenüber Risiko- oder Schutzfaktoren.
- Gesundheitsgewohnheiten und persönliche Anpassungsfähigkeiten interagieren mit allen anderen Faktoren, reichen jedoch nicht aus, um ein ungünstiges Umfeld auszugleichen.
Prävention in Frankreich: Ein Rahmen, der sich langsam entwickelt
Das Programm “Mon bilan prévention”, das vom Gesundheitsministerium eingeführt wurde, veranschaulicht einen Versuch, die Determinanten umfassend zu berücksichtigen. Sein Prinzip: Präventionsberatungen in entscheidenden Lebensphasen anzubieten, indem Lebensgewohnheiten, körperliche Aktivität und psychosoziale Faktoren integriert werden, nicht nur biologische Parameter.
Dieser Ansatz bleibt in einem Gesundheitssystem, das noch stark auf kurative Versorgung ausgerichtet ist, minoritär. Die Prävention macht einen marginalen Anteil der Gesundheitsausgaben in Frankreich aus, eine Feststellung, die von den meisten Beobachtern des Sektors geteilt wird. Die lokalen Behörden, insbesondere über das französische Netzwerk der Gesundheitsstädte der WHO, versuchen, auf Quartiersebene auf das Lebensumfeld, den Verkehr und den Zugang zu körperlicher Aktivität zu wirken.
Die Herausforderung der kommenden Jahre liegt weniger in der Liste der Determinanten, die nun gut identifiziert ist, als in der Fähigkeit der öffentlichen Politik, gleichzeitig auf mehreren Hebeln zu wirken. Ein Präventionsprogramm gegen Tabak, das die Wohnbedingungen seiner Zielgruppe ignoriert, wird nur begrenzte Auswirkungen haben. Die Interventionen zu Einkommen, Bildung und physischer Umwelt in einem gleichen Gebiet zu verknüpfen, bleibt die Hauptaufgabe, und die konkreten Ergebnisse lassen auf sich warten.